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医療ミスを引き起こす「ヒューマンエラー」を避ける方法
2018.04.20
From: 土屋潤二、広尾のオフィスより
もし、子どもが頭をぶつけたらどうしますか？
それは不意に、全く予期せぬ昨日、事件がありました（汗）
さて3～4年にわたってお世話になっている保育園。
普段、子どもと預けている保育園からは基本、連絡などはないのだが、
仕事中に突然、携帯が鳴った。
保育園からの突然の電話！
「子どもに何かおこったのか？」
いろいろと悪いことが勝手に思い浮かんでくる。
コンクリートの床に頭部を強打！
保育園の話しでは、
「友達とふざけていて転んだ」ということだった。
ただし…
強打した場所が
- 部位「頭」
- 転んだ場所「コンクリート」
「頭」×「コンクリート」…って、大丈夫か（心配）？？
「念のために脳の精密検査を受けさせたいと思います…」
「え、はい。お願いします…」
他の答え方を思い浮かばない。
「また後ほど検査結果をお知らせします」
え、もうちょっと情報が欲しいでしょ。
「大丈夫なんでしょうか？」
「一応、元気にしています。」
「一応」って何だ？
MRI検査を受けたことがある人は知っていると思うが、
狭い空間の中に入れられ、
ジッと長い時間、動いてはいけなくて
それでいて「カンカン」音がうるさいから耳栓代わりにヘッドフォンをする。
病院によっては音楽をずっとながしてくれるから、そういう病院だと長い検査時間がそれほど苦痛ではなくなる。
だが、わが愛娘は4歳だぞ？！
4歳の子どもが「カンカン」うるさいところで、
それなりの長い時間、横になっていられるのか？
～～～
数時間後
～～～
「何の異常もありませんでした。」
（よかった～）
（って、俺の子ども、検査に耐えられたんだな。えらい！）
「たんこぶができていますので、お父さん、今日はゆっくりとお風呂に入ることは避けて、激しいことは避けてください」
「ありがとうございました」
← ＜ 記念の4歳の娘のMRI画像。＞
ちょっと歪んでいるな～
よく検査に耐えられたな。
まあ、取りあえず良かった、良かった。
問題：どうやってリスク管理するか？
急な出来事に今回、保育園は、
リスク管理ということで専門医に診てもらった。
当然といえば当然だけれど、
一見、何でもなさそうな症状や変化から異常をどう察知すればよいのだろう。
医療ミスや航空事故はヒューマンエラーが引き起こすことが多い事実！
昔から「医療ミスや航空事故はヒューマンエラーが引き起こす」ことが知られている
ここに良い例がある。
たとえば、腰部に痛みを有する「腰痛」
腰の痛みだから
とりあえずと、腰のマッサージや物療を何も考えずにはじめてないですか？
「危険な腰痛」
ところで腰部の痛みの中でも死んでしまう例がある！
Google検索でも「腰痛」×「死亡例」などで調べると色々でてくるんだけれど
有名なところでいうと
「癌（がん）」、「大動脈解離」！
はじめの自覚症状は腰痛でも死んでしまう？！
こりゃ大変だ。
自分では腰痛だと思っている、
循環器病情報サービスによると
「大動脈は内膜、中膜、外膜の３層に分かれています。中膜がなんらかの原因で裂けて、もともとは大動脈の壁であった部分に血液が流れ込むことで大動脈内に二つの通り道ができる状態が大動脈解離です…（図：循環器病情報サービスのサイトより抜粋）」
おお、こわ！
血液が溜まって破裂すれば、
大動脈なので大出血になりすぐに命がなくなってしまう。
腰痛だからといって「取りあえず様子を見よう…」では、
この大動脈解離のケースだった場合には、1ヶ月後に動脈が破裂して亡くなっていることもある。
ここで大切なことは、
症状の違いを知ることも大事ではあるが、
思い込みや怠慢、先送り…などの「ヒューマンエラー」を回避することではないだろうか？
専門家としてよりも
もっと大事なことは人間性のところかもしれない。
いわく…
・自分で患者さんを囲い込まないこと
・ケガや病気の特徴からちょっとでも違ったことがあったときに「そんなことはない」となかったことにしてしまわないこと
…など、やはりいつも謙虚に
リスクが考えられるときは第3者、専門家に相談したい。
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